Recuerdo total

Si no fuera por la memoria larga y detallada de un ingeniero experimentado, un incidente grave en vuelo podría haber seguido siendo un misterio.

por Roberto Wilson

Es algo que no estaba destinado a suceder en los aviones de pasajeros modernos, pero sucedió en el vuelo JQ15 de Jetstar.

Al acercarse al aeropuerto japonés de Kansai después de un vuelo desde Cairns el 29 de marzo de 2019, el motor izquierdo del Boeing 787, y luego el derecho, retrocedieron a la potencia inactiva del vuelo.

El incidente no fue particularmente dramático, a pesar de sus graves implicaciones. Aproximadamente a 16,000 pies en la aproximación al Aeropuerto Internacional de Kansai, la pantalla del sistema de alerta de la tripulación e indicación del motor (EICAS) mostró los mensajes ENG THRUST R y ENG CONTROL R. Alrededor de un minuto después apareció un mensaje ENG FUEL SPLIT VALVE R, que indicaba un problema en una válvula dosificadora de combustible que formaba parte del sistema de aceleración automática.

Tres minutos más tarde, cuando el avión se inclinó sobre Komatsushima, apareció un mensaje serio y estadísticamente improbable: ENG FAIL L, pero desapareció después de unos segundos. La altitud era ahora de unos 12.000 pies. El piloto al mando no pudo sentir ningún mal funcionamiento en el motor izquierdo, pero el registro continuo de parámetros (CPL) de la aeronave registró un valor de rpm por debajo del ralentí durante 8 segundos en el motor izquierdo. Un minuto después, ENG FAIL R apareció en el EICAS.

El piloto desconectó el acelerador automático derecho y colocó la palanca de empuje del motor derecho en la posición de ralentí de acuerdo con la lista de verificación para parámetros inestables en el motor derecho. El CPL registró el motor derecho por debajo del ralentí durante 81 segundos. En ambos motores, la caída de rpm activó la función de encendido automático. Se mostró otro mensaje de ENG CONTROL L cuando la aeronave estaba en el tramo a favor del viento sobre la bahía de Osaka. Afortunadamente, la aeronave aterrizó sin incidentes unos 26 minutos después del primer mensaje EICAS. Dar una vuelta en esas circunstancias habría sido una apuesta de alto riesgo. Tal como estaban las cosas, ninguna de las 313 personas a bordo resultó herida.

Los ingenieros de antaño dijeron que no usarían Kathon porque tenía un problema de sal.

Los datos registrados mostraron que la oscilación de las rpm del motor de ambos motores había ocurrido durante el primer vuelo después de un tratamiento biocida de rutina, durante el arranque y crucero del motor, y nuevamente en el vuelo del incidente. La tripulación de vuelo no había notado las oscilaciones y no eran lo suficientemente fuertes como para generar mensajes EICAS.

Como el 'Estado de operación' de la aeronave de la OACI, Australia tenía derecho a participar en la investigación. La participación tomó la forma de una conferencia telefónica internacional diaria que incluyó a CASA y la Oficina de Seguridad del Transporte de Australia. Dos ingenieros de CASA que se especializan en grandes motores turboventiladores, Will David y Alan Silva, se unieron a la discusión diaria.

"Todo el mundo estaba tratando de averiguar qué había sucedido", dice Silva. Uno de los primeros hechos que surgieron fue que el 787 había sido transportado desde Melbourne a Auckland, Nueva Zelanda, 2 días antes del incidente, para el tratamiento con biocidas en sus tanques de combustible. Una característica distintiva del diesel y los combustibles para aviones, sorprendente considerando su toxicidad para los seres humanos, es que bacterias, hongos y levaduras viven en ellos. Estos microorganismos viven donde se juntan el combustible y el agua que contiene, y pueden representar un peligro grave de obstrucción y corrosión para filtros, tuberías y bombas.

No se puede tener un sistema de seguridad basado en que el tipo mayor de la habitación se sienta incómodo.

La aviación utiliza 2 tipos de biocidas, Biobor y Kathon FP 1.5, que utilizan principios activos (metilcloroisotiazolinona y metilisotiazolinona) muy utilizados en pinturas, productos de limpieza de plásticos y cosméticos.

"En ese momento pensé que podría haber sido una sobredosis del aditivo de combustible Kathon", dice Silva. "Boeing y [el fabricante de motores] GE tienen advertencias en los manuales de mantenimiento sobre la sobredosis de Kathon". Sin embargo, al revisar la máquina utilizada para dosificar los tanques del 787 en Nueva Zelanda, se encontró que estaba correctamente calibrada.

Los investigadores japoneses usaron hisopos de algodón para tomar muestras de los tanques de combustible de la aeronave. Pero no se encontraron residuos microbianos o biocidas. Brevemente, parecía que el camino de Kathon era un callejón sin salida.

Silva sintió una persistente disonancia durante las discusiones sobre los sistemas de combustible en las reuniones diarias. Se unió a CASA un año antes como el último paso en una carrera de ingeniería, que comenzó como aprendiz de Qantas a principios de la década de 1980 y lo llevó a puestos de ingeniería senior en Qantas, Ansett, Singapore Airlines y Boeing.

Al principio, Silva no podía decir con seguridad por qué sentía que se había perdido algo. Luego recordó lo que le habían dicho sus supervisores cuando era un aprendiz que hacía el trabajo, a veces arduo, del tratamiento del sistema de combustible. El recuerdo era la fuente de su inquietud.

"Los ingenieros de antaño dijeron que no usarían Kathon porque tenía un problema de sal", dice.

"En el momento en que comencé, Qantas estaba a punto de obtener motores GE para el [Boeing] 767. En ese momento operaba Pratt and Whitney y algunos motores Rolls-Royce".

Recordó conversaciones sobre tratamientos de combustible y qué aditivos debían usarse. “Dijeron que los motores GE eran menos tolerantes a la contaminación del combustible, en comparación con Pratt, Whitney y Rolls-Royce. Esto no fue solo una charla de hangar: estaba respaldado con documentación. En ese momento estaba haciendo tratamientos de combustible en 747 que salían de un mantenimiento pesado, por lo que fue interesante y relevante para mí.

Poco después, un análisis del sistema de combustible del Jetstar 787 realizado por el fabricante de sistemas de control Woodward confirmó la contaminación en la unidad de control de combustible de la aeronave. La unidad utiliza válvulas de carrete que se deslizan hacia adelante y hacia atrás en un eje. La contaminación de estos se pudo limpiar con un paño pero, debido a las tolerancias muy finas de la unidad, esta contaminación fue suficiente para atascar la unidad más allá de la capacidad de sus servomotores.

'Los motores anteriores tenían unidades hidromecánicas, usando control por cable. En ese entonces, los problemas de contaminación se habrían resuelto empujando el acelerador hacia adelante en su cuadrante, contra una resistencia bastante fuerte”, dice Silva. "Este tipo de incidentes de contaminación probablemente se manifestaron como fallas del acelerador automático".

Woodward también había analizado el material del gel. "Nos dijeron, 'creemos que es un compuesto de magnesio'", dice Silva. “Pero cuando busqué la hoja de datos del material de Kathon, no se mencionaba el magnesio, en realidad era muy vago. Pensé, "tiene que haber más información en alguna parte".

Por su experiencia en la industria, Silva sabía que la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA) publicaba una variedad de manuales detallados y solicitó la última edición de su documento de orientación sobre combustible. "Efectivamente, enumeraba todos los componentes de Kathon FP 1.5, incluidas todas las sales de magnesio".

Después de eso, las cosas sucedieron rápidamente:

Silva es modesto acerca de su contribución. "Estoy seguro de que la investigación habría hecho la conexión antes de mucho tiempo", dice. Él ve el problema más grande como el conocimiento organizacional y cómo preservarlo y beneficiarse de él.

Boeing se encuentra entre las organizaciones de aviación que se toman en serio la retención del conocimiento corporativo. La empresa aprovecha y premia el conocimiento y la experiencia con varios programas. Alrededor de 2000 de los 50 000 empleados de la compañía son reconocidos como Boeing Technical Fellows, lo que la compañía describe como "una red de talentos con una gran experiencia en una amplia gama de campos". Los becarios se despliegan para resolver desafíos técnicos, científicos y de ingeniería en toda la empresa. Otros 191 miembros del personal son reconocidos como directores técnicos de Boeing. La empresa también cuenta con una red de 3000 expertos designados de Boeing, con experiencia en unos 9000 campos distintos.

Airbus cuenta con un programa formal de gestión del conocimiento desde 1996. Los sistemas de gestión del conocimiento de la empresa incluyen Reutilizar, Mejorar y Compartir Experiencia, una base de datos de "lecciones aprendidas" y un directorio de páginas amarillas de la empresa de todos los empleados de Airbus en toda Europa, que enumera su experiencia y conocimientos. .

Un programa de transferencia de experiencia de Airbus, ExTra, obtiene y codifica el conocimiento acumulado del personal que se marcha antes de que abandone la empresa. Sus acciones incluyen enumerar lecciones aprendidas, contribuir a un libro de conocimiento, realizar módulos de capacitación y conferencias y administrar foros de Internet.

Silva dice que el conocimiento y la gestión de la sucesión son aspectos esenciales y poco apreciados de la seguridad del mantenimiento. “Si este incidente tiene una lección más amplia y duradera, sería que no se puede tener un sistema de seguridad basado en que el tipo mayor en la sala tenga una sensación de inquietud. Tiene que haber una mejor manera.'