Informe de Accidente de Aeronave AAR 1/2021

Mal funcionamiento del motor después del despegue del aeropuerto de Londres Gatwick.

La Dirección de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB) tuvo conocimiento de este grave incidente el 26 de febrero de 2020. En ejercicio de sus competencias, el Inspector Jefe de Accidentes Aéreos ordenó la realización de una investigación de conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 996/ 2010 (modificado) y las Regulaciones de Aviación Civil del Reino Unido (Investigación de Accidentes e Incidentes Aéreos) 2018.

El único objetivo de la investigación de un accidente o incidente grave bajo este reglamento es la prevención de accidentes e incidentes graves. No será el propósito de tal investigación repartir culpa o responsabilidad.

De conformidad con los acuerdos internacionales establecidos, las siguientes autoridades de investigación de seguridad designaron representantes acreditados para la investigación: el Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) en Francia, en representación del Estado de Diseño y Fabricación de la aeronave; la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) de EE. UU. junto con la BEA, en representación del Estado de Diseño y Fabricación de los motores; y la Junta de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aeronaves de Chipre. El operador de la aeronave, varias organizaciones de mantenimiento, la Agencia de Seguridad Aérea de la Unión Europea (EASA) y la Autoridad de Aviación Civil (CAA) del Reino Unido también ayudaron con la investigación.

Como parte del mantenimiento programado en el extranjero, G-POWN se sometió a un tratamiento de choque con biocida en su sistema de combustible, usando biocida Kathon, para tratar la contaminación microbiana. El avión regresó al Reino Unido el 24 de febrero de 2020, una vez que se completó el mantenimiento.

En las 24 horas anteriores a este grave incidente, hubo anomalías en el funcionamiento de ambos motores en cuatro vuelos. En el vuelo anterior al cuarto vuelo (evento), la tripulación informó indicaciones momentáneas de una parada del motor No 2 (derecha). Después de que la aeronave aterrizó, esto se investigó utilizando un procedimiento inadecuado obtenido de un manual de solución de problemas de la aeronave no aplicable a G-POWN, pero no se encontró ninguna falla.

El avión despegó de la pista 26L del aeropuerto Gatwick de Londres a las 00:09 h del 26 de febrero de 2020 pero, a unos 500 pies sobre el nivel del mar, el motor n.° 1 (izquierda) comenzó a acelerarse. El comandante declaró MAYDAY y giró a la derecha a favor del viento para regresar inmediatamente al aeropuerto pero, poco después, la tripulación recibió indicaciones de que el motor No 2 se había calado. La tripulación estableció que los motores eran más estables en configuraciones de bajo empuje y que el empuje disponible en esas configuraciones era suficiente para mantener una trayectoria de vuelo segura. Continuaron la aproximación y la aeronave aterrizó a las 0020 hrs.

La investigación identificó los siguientes factores causales:

Los tanques de combustible de G-POWN fueron tratados con aproximadamente 38 veces la concentración recomendada de Kathon.

El nivel excesivo de Kathon en el sistema de combustible de la aeronave provocó la contaminación de las Unidades Hidromecánicas (HMU) del motor, lo que resultó en una pérdida de la regulación correcta de la HMU de los motores de la aeronave.

Se utilizó un procedimiento de resolución de problemas para el motor n.° 2 que se caló y que se aplicaba a los motores LEAP-1A32, pero el G-POWN estaba equipado con motores CFM56 5B3/3. El procedimiento para los motores CFM56-5B3/3 requería pasos adicionales que habrían impedido la salida de G-POWN en el vuelo del incidente.

La investigación identificó los siguientes factores contribuyentes:

El procedimiento del Manual de mantenimiento de aeronaves (AMM) no proporcionó suficiente información para permitir que los ingenieros de mantenimiento calcularan de manera confiable la cantidad de Kathon requerida, y el valor de la gravedad específica de Kathon no estaba disponible fácilmente.

No existían procedimientos de verificación independientes en la Organización de Mantenimiento Aprobada (AMO Base) de mantenimiento base para prevenir o reducir la probabilidad de calcular y administrar una cantidad incorrecta de biocida.

Hubo factores organizativos en la base AMO que contribuyeron a los cálculos incorrectos de la cantidad de Kathon. En particular, la carga de trabajo era alta para las instalaciones y el personal disponibles, y no había una función de soporte técnico interno para que los ingenieros consultaran cuando no estaban seguros.

El método recomendado por el fabricante para buscar en el manual de solución de problemas no se utilizó para encontrar el procedimiento aplicable relacionado con la parada del motor No. 2.

Después de este grave incidente, los reguladores, la Asociación Internacional de Transporte Aéreo, los fabricantes de la aeronave, los motores y el biocida, los AMO involucrados y el operador tomaron medidas de seguridad. La acción específica tomada se detalla en la Sección 4.2 de este informe.

La redundancia en los sistemas críticos para la seguridad es uno de los principios que respaldan la seguridad del transporte aéreo comercial, pero la contaminación del combustible socava esa redundancia porque puede afectar a todos los motores simultáneamente. Es esencial que los sistemas de mantenimiento sean resistentes a los errores que pueden conducir a la contaminación del sistema de combustible. Por lo tanto, se han realizado cinco recomendaciones de seguridad en este informe para promover la clasificación del tratamiento con biocidas de los sistemas de combustible de las aeronaves como una tarea crítica de mantenimiento, lo que garantizaría que se incluya un método de captura de errores como parte de la tarea.

AAR 1/2021 Airbus A321-211, G-POWN

Este Boletín Especial, publicado el 21 de abril de 2020, contiene información preliminar sobre la investigación y pretende resaltar la importancia de utilizar procedimientos correctos al dosificar combustible con biocida para combatir la contaminación microbiana.

Documento de recomendación de seguridad G-POWN